B. en J. H. Bruggeman, H. J. Kooke

I. Objectivering, de loopband
De loopband - of het tapis roulant zoals hij wel deftig genoemd wordt - en zijn gebruiksmogelijkheden bij de functionele revalidatie en conditietraining zijn bij een ieder natuurlijk bekend. De mogelijkheden om met de loopband objectivering te realiseren zijn echter minder algemeen bekend, vandaar dat wij in deze rubriek aandacht besteden aan mogelijkheden om met de loopband de loopbelasting te objectiveren. Interessant in dit verband is het feit dat zeer recentelijk twee onderzoeken werden gepubliceerd waarin de loopband als een belangrijk objectiveringsinstrument werd gebruikt.
Vasculaire claudicatio en chelatietherapie
Van Rij et al. (1) gebruikten de loopband in een onderzoek naar de waarde van chelatietherapie bij patiënten met vasculaire claudicatio intermittens. Van Rij et al. Verrichtten daarom een dubbelblind onderzoek bij 32 patiënten met atherosclerotische claudicatio intermittens die willekeurig al dan niet met chelatietherapie werden behandeld. Men objectiveerde o.a. de maximale loopafstand op de loopband met een helling van 10% en een snelheid van 4 km per uur. Na de 10 weken was de loopafstand bij allen in ongeveer gelijke mate toegenomen. Na 3 maanden was de loopafstand in beide groepen nog gelijk. Ook subjectief kon men geen verschillen vaststellen. De conclusie van dit onderzoek, waarin o.a. de loopband als een belangrijke objectiverende instrument werd gebruikt, was overigens dat chelatietherapie niet helpt bij patiënten met atherosclerotische claudicatio intermittens.
Neurogene claudicatio intermittens en spinale stenose
De Gruijter heeft een proefschrift gewijd aan de lumbale spinale stenose (2). Een paar aangepaste passages uit dit proefschrift: Het klinisch beeld van spinale stenose ( een Secundair Discogene Aandoening, SDA) wordt gekenmerkt door meestal reeds jaren bestaande rug- en beenklachten.
Mengvormen van rugklachten, radiculaire klachten en neurogene claudicatio intermittens kunnen voorkomen. Bij patiënten met ernstige degeneratie (SDA 3) bestaat vaak een gecombineerd beeld, met als belangrijkste symptoom de neurogene claudicatio intermittens. Verbiest (3,4) definieert de neurogene claudicatio intermittens als een combinatie van pijn, sensibiliteitsverlies en krachtsverlies in één of beide benen tijdens staan en/of lopen, ook wel dysbasia cum dystasia genoemd (bemoeilijkt lopen met bemoeilijkt staan), waarbij tevens sprake is van :
* Geen of weinig klachten vóór het staan en lopen.
* Staan en lopen dat door de klachten onmogelijk wordt gemaakt dan wel sterk is beperkt.
* Het verdwijnen van de klachten na een korte rustperiode.
De neurogene claudicatio kan uni- of bilateraal voorkomen.
De patiënten krijgen tijdens het lopen een verdoofd gevoel, prikkelingen of spierzwakte in de benen, die erger wordt naarmate de loopafstand groter wordt. Vaak zijn de klachten niet opwekbaar door fietsen in een flexiehouding (differentiatie met vasculaire claudicatio). Berg op lopen (meer een flexiehouding) gaat makkelijker dan bergaf lopen (meer een extensiehouding). De klachten bij spinale stenose zijn dus duidelijk belastingafhankelijk, in extensiehoudingen meer klachten en in flexiehoudingen minder klachten (afb. 2).

Afb. 1. Een loopband waarvan de loopsnelheid en de hellingshoek instelbaar zijn.

FLEXIE                                  EXTENSIE

Afb. 2. In extensie meer druk op de cauda équina dan in flexie, één van de redenen van klachten bij spinale stenose. Gemodif. naar Ganz (7).

Wij beschreven dit recentelijk ook uitvoerig in FYSIO2000, vol. 3., nr. 4. (5). Om de belastingafhankelijkheid vast te stellen, onderzocht De Gruijter ondermeer drie belastingstesten, een looptest, een fietstest en een flexietest.
De looptest. Met een loopband werd de maximale loopafstand opgenomen. De looptest was positief als specifieke beenklachten ontstonden binnen 1000 meter.
De fietstest. In een flexiehouding werd 10 minuten op een hometrainer gefietst. De fietstest werd als positief geduid als de patiënt géén of minimale klachten ontwikkelde.
De flexietest. In een flexiehouding zat men 5 minuten op een stoel. De flexietest was positief als tijdens de test binnen vijf minuten partiële tot volledige reductie van de beenklachten ontstond.
Uit het onderzoek van de Gruijter blijkt dit belastingsonderzoek (met een loopband, een hometrainer en een flexie zithouding) in zijn geselecteerde onderzoeksgroep een goede sensitiviteit van 80% heeft (positief als de aandoening aanwezig is) en een hoge specificiteit van 85% (negatief als de aandoening niet aanwezig is). De voorspellende waarde was 92 %, hetgeen betekent dat er een kans van 92% op stenose was bij een positieve test. De conclusies van de Gruijter zijn:

• Belastingsonderzoek is een betrouwbaar functioneel diagnostisch onderzoek met een grote voorspellende waarde.
• Gesteld kan worden dat men met belastingsonderzoek een relevant kenmerk van de lumbale wervelkanaalstenose, n.l. een beperkte loopafstand, op een eenvoudige wijze kan vastleggen.
• Op zich is het onderzoek weinig belastend voor de patiënt, niet tijdrovend, goedkoop en zijn er geen risico's voor de patiënt aan verbonden.
• Als de loop- en fietsafstand worden geobjectiveerd kan de uitslag tevens in de postoperatieve situatie gebruikt worden voor de evaluatie van het operatieresultaat.

Ook in dit onderzoek dus een goed voorbeeld van het objectiverend gebruik van een loopband.

Belastingstesten in de praktijk
Naast het feit dat dit onderzoek de waarde van belastingstesten en belastingsanamnese nog eens goed illustreert en daarmee de waarde van de diagnostische belastingsstrategie van FYSIO 2000, worden in dit proefschrift ook een drietal concrete en welomschreven belastingstesten beschreven, die goed bruikbaar zijn naast de belastingsanamnese in de dagelijkse praktijk van de (para)medicus. Deze looptest, fietstest en flexietest zijn niet alléén bruikbaar bij SDA, maar kunnen ook zeer wel bij Primair Discogene Aandoeningen (PDA) worden ingezet om de belastbaarheid nader te objectiveren. Alleen dan zou een positieve looptest betekenen dat er partiële of volledige klachten vermindering optreedt binnen 1000 meter lopen, een positieve fietstest dat er specifieke (rug)klachten ontstaan binnen 10 minuten fietsen en een positieve flexietest dat er specifieke (rug)klachten ontstaan binnen vijf minuten zitten. Deze belastingstesten zijn overigens ook een uitstekend middel om de betrouwbaarheid en het somatische aspect van de door de patiënt geuitte klachten al of niet te onderstrepen. Vooral de logische tegenstelling, bij lopen veel klachten en bij zitten juist niet - die men bij SDA meer aantreft en bij PDA juist andersom - is een aanwijzing de klachten serieus te nemen en niet al te gemakkelijk als psychisch te etiketteren. Lankhorst en van der Korst (6) beschreven in 1984 de waarde van enerzijds provocatie van klachten door bepaalde lichaamshoudingen en anderzijds  reductie door juist andere lichaamshoudingen als mogelijkheid bij het differentiëren tussen mechanische en psychische lage rugpijn. Letterlijk werd door hen gesteld: "Indien de patiënt een bepaalde houding (of beweging) weet aan te geven waardoor zijn rugklachten duidelijk verminderen, wijst dit in de richting van een mechanische oorzaak. Bij vrnl. psychogeen bepaalde rugklachten wordt bijna nooit een duidelijk pijnverminderende houding aangegeven."
 

Loopband, andere mogelijkheden
Met name, maar zeker niet alleen, in de podologische fysiotherapie zijn er met de loopband nog diverse objectiverende mogelijkheden.

Afb. 3. Op de loopband objectiveren van de loopafstand, de relatie met pijnklachten en de invloed van aanpassingen (afb. 3a) hierop.

Afb. 4. Ook het bestuderen en objectiveren van de afwikkeling van de voet tijdens lopen en de invloed van correcties is goed mogelijk met een loopband.

Een aantal voorbeelden:

• Bij calcaneuspijn kan men de loopafstand en de relatie met pijnklachten objectiveren alsmede het effect van een ontlastende aanpassing.
• Bij contusiepijn na een inversietrauma kan men de loopafstand en de relatie met pijnklachten objectiveren evenals het effect van bijvoorbeeld een wigzool.
• Bij gonartrosis kan men de loopafstand en de relatie met pijnklachten objectiveren alsook het effect van bijvoorbeeld een wigzool.
• Bij achillespeestendinitis kan men de afwikkeling van de voet en de invloed van aanpassingen bestuderen en nader objectiveren met bijvoorbeeld een fototoestel of videocamera.
• Objectiveren van de algemene lichamelijke conditie na een periode van bijvoorbeeld rugklachten, een enkel- of kniedistorsie en de invloed van een trainingsprogramma hierop.

Naast al deze objectiverende toepassingen kan de loopband ook een goede plaats innemen in een functioneel circuit, zoals wij dat beschreven in FYSIO 2000, vol. 4, nr. 1, 1994 (8) bij andere revalidatieactiviteiten en bij reconditioneringsprogramma’s in de (para)medische praktijk.

II. Objectivering, kracht en pijn
Wij beschreven in FYSIO 2000, vol. 2, nr. 2, 1992 een aantal mogelijkheden van dynamometrie met o.a. een veerunster, een apparaatje waarmee al jaar en dag - en ook nu nog - het geboortegewicht van baby’s wordt vastgesteld (afb. 5) en waarmee ook zeer wel krachtmetingen in de (para)medische praktijk kunnen worden uitgevoerd als er aan deze veerunster een aantal klitbanden worden bevestigd (afb. 6).

Afb. 5. Het wegen van een baby met een veerunster.

 

Afb. 6. Het meten van de flexiekracht van de elleboog met een veerunster.

Voor dit veerunster heeft zich nu een zeer professioneel alternatief aangediend, de Citec, een elektronische krachten drukpijnmeter. Deze Citec heeft het in zich om voor de (para)medicus datgene te worden wat de duimstok voor de timmerman is, een onmisbaar meetinstrument in zijn dagelijkse werk. De Citec is een zeer handzaam meetinstrument, dat men als het ware - net als een duimstok - in een zak bij zich kan dragen en op elk gewenst moment tevoorschijn kan halen ter objectivering van kracht al dan niet in relatie tot pijn of ter objectivering van de drukpijn van bepaalde  weefselstructuren. Op de volgende pagina hebben we aantal mogelijkheden met deze Citec afgebeeld.

II. Kracht- en pijnmeting met de Citec

7A	7B
7C	7D	7E
7F	7G

 

Afb. 7A. Meting van de kracht van de flexoren van de onderarm.
Afb. 7B. Meting van de kracht van de exorotatoren van de schouder.
Afb. 7C. Meting van de oppositiekracht van de duim.
Afb. 7D. Meting van de knijpkracht van de hand , hiertoe wordt een apart opzetstuk op de Citec geschroefd.
Afb. 7E. Meting van de quadricepskracht.
Afb. 7F. Meting van de drukgevoeligheid onder caput metatarsale I.
Afb. 7G. Meting van de drukgevoeligheid onder de calcaneus.
De Citec heeft 5 opzetstukken, één voor de kleine gewrichten van de hand, één voor de gewrichten van onder- en bovenarm, één voor het been, één voor de knijpkracht en één speciaal opzetstuk voor het meten van de drukpijn. De Citec meet met een nauwkeurigheid van 1 Newton. Soms wijkt de nulstelling 1 Newton af, dit is echter maar 100 gram en is te verwaarlozen.

III. Elektronische objectivering van LWK bewegingen in ADL
In het feitelijk ruggebruik in ADL van de patiënt heeft men geen inzicht, noch de (para)medicus, noch de patiënt zelf. De patiënt denkt te vaak "ik gebruik mijn rug goed", terwijl de (para)medicus het vermoeden heeft dat dit nogal tegenvalt als hij zijn patiënt in zijn aanwezigheid zo van de ene in de andere fout ziet vervallen, bij bijvoorbeeld het aan- en uitkleden. Dat flexiebelastingen in ADL zeer veel voorkomen, meer dan we denken, wordt ondermeer duidelijk uit een onderzoek van Nordin (Spine 5/84). Zij onderzocht het ruggebruik in ADL van o.a. verpleegsters en personeel van een pakhuis (opslag van kruidenierswaren, fruit, kaas, rijst, ed.). In dit onderzoek, waarbij een flexion analyzer (afb. 8) werd gebruikt, bleek dat de verpleegsters 198 keer per uur meer dan 500 bukten (waarvan 70 keer maximaal). Bij het pakhuispersoneel waren deze getallen nog indrukwekkender, zij bukten 347 keer per uur meer dan 500 (waarvan 153 keer maximaal).

Afb. 8. Een flexion analyzer. Uit: Nordin M. e.a. Measurements of Trunk Movements during Work. Spine, vol. 9, nr.5, 1984.

Als wij op cursussen aan (para)medici vragen een schatting te maken van het aantal (sub)maximale flexies dan blijft men vaak steken op ongeveer 10 tot 20% van bovengenoemde getallen, getallen die overigens ook de onderzoekers zelf verbaasden. Deze getallen illustreren zeer goed hoe rugbelastend ADL kan zijn voor mensen zonder klachten en in het bijzonder hoe gevaarlijk ADL is voor mensen met rugklachten. Het is van groot belang patiënten, maar ook niet patiënten (bijvoorbeeld bij rugscholing ter primaire preventie) te laten zien hoe vaak zij hun rug feitelijk foutief gebruiken en hoe belastend en gevaarlijk ADL kan zijn. De flexion analyzer van Nordin is voor deze doeleinden niet geschikt, deze is veel te pompeus en te duur voor gebruik in de (para)medische praktijk. Wij ontwikkelden een Elektronische Rug Beschermer (ERB), een kleine sensor, die in een low back brace is geplaatst (afb. 9, 10, en 11). De ERB objectiveert foutief ruggebruik met een geluidssignaal èn door de foutieve bewegingen te tellen. Met de ERB kunnen patiënt en (para)medicus dus een reëel inzicht krijgen in het feitelijk ruggebruik in ADL. De patiënt kan met de ERB goed duidelijk worden gemaakt dat hij meer fouten maakt dan hij denkt en dat verandering van dit onveilige en belastende ruggebruik is geboden. De ERB werkt ook zeer motiverend bij de individuele rugscholing, het aanleren van veilig ruggebruik. Het geluidssignaal maakt de patiënt indringend bewust van de foutieve stand van de rug en het stoppen van het geluidsssignaal, door actieve correctie van de foutieve LWK stand, werkt als een directe beloning en heeft daarmee een goed leereffect. Op de volgende pagina wordt de werking van de ERB bij PDA en SDA nader verduidelijkt.

afb 9	afb 10
	afb 11
Afb. 9. De sensor wordt m.b.v. een sensorhouder in een elastische low back brace met een uitsparing geplaatst . Voor de sensor bevindt zich een drukstuk. De houder wordt zo geplaatst dat de sensor zich tegenover de processi spinosi bevindt. Afb. 10. Het kastje met de elektronica en de counter zijn met klitband op de gordel bevestigd. Afb. 11. De elastische low back brace met de houder en de sensor aan het lichaam bevestigd, bij kyfosering klinkt er een pieptoon en/of wordt de foutieve beweging geteld.